Kérdés:
Kell-e az Egyesült Államokban az egészségbiztosításnak felsorolnia azokat az eljárás- és diagnosztikai kódokat, amelyek kérésre fedezhetők?
Franck Dernoncourt
2016-01-12 06:41:38 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Kíváncsi vagyok, hogy az Egyesült Államokban az egészségbiztosításnak meg kell-e adnia a lefedett eljárási és diagnosztikai kódok felsorolását, ha a biztosított ezt kéri?

Véleményem szerint fel kell sorolni az eljáráskódokat, amelyek a fedezettnek az egészségbiztosítási szerződés részének kell lennie, és ezt követően elérhetővé kell tenni a szerződő számára, de az általam tárgyalt egészségbiztosítás (nevezetesen Massachusetts Blue Cross Blue Shield) nem hajlandó ilyen jellegű lista (lásd alább, hogy pontosan mit küldtek nekem).

Leginkább a következő helyek érdekelnek:

  • Kalifornia, Egyesült Államok
  • Massachusetts, Egyesült Államok

Íme az üzenet, amelyet egészségbiztosításomtól kaptam, a Massachusetts-i Blue Cross Blue Shield-től, amikor megkérdeztem tőlük: " Hol lehet megtalálja az összes eljáráskód listáját, megjelölve, hogy fedezett vagy nem tartozik a biztosítási tervembe? ":

Nincs felsorolva az általunk lefedett vagy lefedett eljáráskódok listája. nem vonatkozik rá, amelyet biztosítani tudunk Önnek. Ellenőrizhetünk bizonyos eljárási kódokat, amikor azokat eljuttatják számunkra, hogy meggyőződjünk arról, hogy az orvosi irányelvek alapján lefedik-e őket. Ha rendelkezik szolgáltatójának kódjaival, akkor vegye fel velünk a kapcsolatot, hogy ellenőrizhesse azokat, azonban a legjobb módja az, ha az orvos felhívja a szolgáltató szolgálatait, hogy megerősítse a lefedettséget.

További részletek a további ragaszkodás után:

Az eljárás kódja önmagában nem az, ami meghatározza, hogy a szolgáltatás lefedésre kerül-e, hanem csak a puzzle egyik része. Az igényeket eljárás kóddal és diagnózis kóddal számlázzák. Az eljárási kód az, amely megmondja, hogy mi a szolgáltatás, és a diagnózis kódja megmondja, miért. Az eljáráskódnak nemcsak egy lefedett szolgáltatáshoz kell kapcsolódnia, hanem a szolgáltatás okának (a diagnózisnak) is fel kell tüntetnie, hogy a szolgáltatásra orvosilag szükség volt. Nincs felsorolva az összes lefedett eljárás és a kapcsolódó diagnosztikai kódok, és nincs klinikai képzettségünk az orvosi szükséglet meghatározására. Általában az orvos feladata ellenőrizni, hogy a szolgáltatásokat lefedik-e, és hogy orvosilag szükségesek-e. Megvizsgálhatjuk azt az eljárási kódot, amellyel az orvos tervez számlázni, hogy kiderüljön, ez egy olyan szolgáltatás, amelyre potenciálisan kiterjednénk, de nem tudunk tanácsot adni Önnek, ha orvosilag szükséges.

TOVÁBBI PÉLDA

Annak szemléltetésére, hogy ugyanez a probléma túlmutat Kalifornián és Massachusetts-en, íme egy további példa Észak-Karolinából, ahol a biztosító társaság megpróbálja felmenteni magát az eljárási kódok megadásától. Mentség, hogy a kódok "PHI" (védett egészségügyi információk). Természetesen az EOB teljes tartalma, nem csak a kódok, "PHI", így az érvelés nevetséges. És ez a levél az UnitedHealthcare "Regulatory Consumer Advocate " -jától származik!

Wayne Goodwin NC Commissioner of Insurance April Lindsey-Evans Regulatory Consumer Advocate

Úgy tűnik, nem akarja. Mondj erről többet.
@jqning biztos, a kérdéshez hozzáadtam az egészségbiztosításomtól kapott üzenetet.
Megértem helyzetüket - az összes diagnosztikai kód és az összes eljárási kód mátrixa egyszerűen túl nagy ahhoz, hogy praktikus legyen, és egyes esetekben a régi trattok hatásosnak bizonyulhatnak olyan körülményekre, amelyek korábban nem ismertek, így folyamatosan változik Nos, nem lenne egyszerűbb megkérdezni tőlük, hogy vannak-e olyan eljárások, amelyekre nem terjednek ki? A megfizethető ellátási törvény nem határozza meg az ellátás minimális szintjét, mielőtt a biztosítás jogszerűen eladható lenne? (vagyis annak az oka, hogy egyesek miért nem tudták megtartani régi biztosításukat)
@Soren Jó pont, megpróbálhatnám megkérni a nem lefedett eljárást és diagnosztizálni a kódokat. Nem vagyok biztos a megfizethető gondozási törvényben: azt várnám, hogy a biztosításom még valamivel fedezni fogja. Ha nem tudom megszerezni az információkat a biztosításból, akkor ez a gondom van: [Hogyan lehet megbizonyosodni arról, hogy az orvosi találkozót teljes egészében fedezi-e az egészségbiztosítás az Egyesült Államokban?] (Http://expatriates.stackexchange.com/q/ 7686/164).
@Dave A kapott levél valóban nevetséges. Tegnap véletlenül megint ugyanaz az érv volt az egészségbiztosításommal pontosan ugyanabban a témában (CPT és ICD-10 biztosítása az orvosi konzultációhoz).
Egy válasz:
ohwilleke
2017-01-07 05:41:16 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Az egészségbiztosítási szerződésnek meg kell határoznia, hogy mi van és nem részletesen lefedve (emellett lenne egy rövid összefoglaló változat is).

Valószínűleg nem kell olyan eljárási kódokat megadniuk, amelyek fedezett vagy nem fedezett, mert nincs ilyen egy-egy levelezés, mert a biztosítási szerződés nyelve ellenőrző és nem pontosan felel meg az eljárás kódjainak.

Például az egyik alapvető alkalmassági kérdés az, hogy szükséges-e eljárás orvosilag. Eljárás orvosilag szükség lehet egyik személy számára, másik személy számára nem, és általában az orvosi szükségességen alapuló elutasítás fellebbezést nyújthat be a biztosító társaság által alkalmazott más egészségügyi szakemberek számára.

Hacsak a biztosítási szerződés nem rendelkezik erről Az EOB-nak tartalmaznia kell eljárási kódokat, valószínűleg nincs erre vonatkozó megerősítő kötelezettsége, mert nincs olyan általános törvényelv, amely előírná, hogy a peres környezeten kívül nyilvánosságra hozzák a nyújtott szolgáltatások belső osztályozását. És peres körülmények között valószínűleg beszerezhet eljáráskódokat felfedezésként a biztosítótól, mivel az EOB-n az eljáráshoz rendelt kód szinte biztosan nem lesz kiváltságos vagy jogilag védett titok.

Ez nagyon jó lehet, hogy a társaság rendelkezik házon belüli eljárásokkal bizonyos közös diagnosztikai kódokhoz, amelyeket rutinszerűen engedélyeznek, vagy amelyeket a biztosítótársaság bürokratája felülvizsgálatra jelöl. De ez általában a társaság üzleti titkának tekinthető, és nem nyilatkozik arról, hogy a tényleges egészségbiztosítási szerződés értelmében mi engedélyezett vagy nem megengedett. Ugyanakkor az információk ilyen körülmények között történő nyilvánosságra hozatalának kiváltsága az üzleti titokról szóló törvényből fakad, és nem abból a tényből, hogy PHI-k.

Nem értek egyet azzal, hogy a PHI a helyes oka annak, hogy elmulasztják nyilvánosságra hozni ezeket az információkat (kivéve, ha egyes esetjogok, amelyekről nem tudok, másként értelmezték ezeket). A szövetségi törvény szerint a PHI a következő: 45 CFR 160.103:

A védett egészségügyi információk egyedileg azonosítható egészségügyi információkat jelentenek:

p> (1) A definíció (2) bekezdésében foglaltaktól eltekintve, azaz:

(i) elektronikus média útján továbbítva;

(ii) elektronikus médiában tartják fenn; vagy

(iii) más formában vagy adathordozón továbbítva vagy fenntartva.

(2) A védett egészségügyi információk kizárják az egyénileg azonosítható egészségügyi információkat:

(i) A módosított családi oktatási jogokról és magánéletről szóló törvény hatálya alá tartozó oktatási nyilvántartásokban, 20 USC 1232 g;

(ii) A 20 U.S.C. 1232g (a) (4) (B) (iv); és

(iv) több mint 50 éve elhunyt személyről.

Kereszthivatkozás 20 USA-ra. Az 1232g (a) (4) (B) (iv) pont a következőképpen szól:

(iv) tizennyolc éves vagy idősebb, vagy másodlagos intézménybe járó hallgatóról szóló feljegyzések olyan oktatás, amelyet orvos, pszichiáter, pszichológus, vagy más elismert szakmai vagy hivatásos hivatásos vagy hivatásos hivatásos hivatásos vagy parafa szakképzettséggel rendelkező, vagy e minőségében segítő oktatás, vagy amelyet csak az ellátás kapcsán végeznek vagy tartanak fenn kezelése a hallgató számára, és csak az ilyen kezelést végző személyek számára hozzáférhetők, kivéve, hogy az ilyen feljegyzéseket orvos vagy a hallgató által választott más megfelelő szakember személyesen is felülvizsgálhatja.

Röviden: B.S. hogy törvénytelen okot kap arra, hogy nem teljesíti kérését, de valószínűleg a társaság joga más jogos okokból mégis megtagadja kérését.

Feltehetően egyetért azzal, hogy a beteg diagnosztikai kódja PHI, amelyet nem lehet felfedni egy kiváltságos harmadik fél számára. BS-ként végzett értékelése az NC biztosítási osztályon alapul? az ügynök a törvény szerint kiváltságos? A kódból és a beteg nevéből kiderül, hogy a beteget valamilyen állapot gyanújával gyanúsították, ezért itt nem kapom meg azt, ami nem PHI (az NC betűben).
A kérdés implicit módon az, hogy az EOB-t megadták a betegnek, és a beteg kéri az EOB-t kísérő kódokat. A HIPPA nem követeli meg, hogy a beteg hozzáférjen saját PHI-jéhez azzal az indokkal, hogy ez PHI. A HIPPA előírja, hogy a PHI-t ne osszák meg harmadik felekkel, kivéve bizonyos kijelölt személyeket (például a kezelőorvost és a biztosítótársaságot), és nem azt, hogy a PHI-t ne osszák meg a beteggel, amelyre tartozik. Az EOB eljárásainak eljárási kódjai nem nyújtanak PHI-t a betegek kivételével, kivéve azokat, akikre az EOB tartozik.
Mint emlékszem, csak a nyilvántartó (orvos) tud nyilvánosságra hozni. Egyáltalán nem nyilvánvaló, hogy egy biztosítótársaság vagy más harmadik fél bármire kényszerülhet, még a beteg számára is, bár lehet, hogy van erre vonatkozó rendelkezés. Egyetértek azzal, hogy ez nem lett volna a törvény célja, de nem szándékos szabályozási következményekkel teli világban élünk. Mutatna olyan szabályozásra (esetleg az E alrész 164. része alatt), amely szerint a biztosítótársaságnak * fel kell adnia egy állítólagos betegnek?
@user6726 Biztos vagyok abban, hogy a biztosítótársaság által a beteg számára nyújtott EOB (ami természetesen PHI) meg van felhatalmazva, bár nem idézhetek fejezetet és verset arról, hogy ezek a megbízások hol találhatók a törvényi és szabályozási rendszerben. És egészen biztos vagyok abban, hogy senki sem tiltja a páciensnek a PHI nyilvánosságra hozatalát, még akkor sem, ha ezeket a közzétételeket nem írják elő.


ⓘ
Ezt a kérdést és választ automatikusan lefordították angol nyelvről.Az eredeti tartalom elérhető a stackexchange oldalon, amelyet köszönünk az cc by-sa 3.0 licencért, amely alatt terjesztik.
Loading...